"É preciso que todos os homens permaneçam seres humanos durante todo o tempo em que estiverem vivos." Simone de Beauvoir

21 de ago de 2014

Lesões meniscais no paciente idoso

A queixa de dor no joelho, em pacientes de idade superior a 60 anos, é frequente e, em geral, é provocada pelo desequilíbrio muscular decorrente do envelhecimento ou mesmo do processo degenerativo tão comum nesses pacientes. O desequilíbrio muscular caracteriza-se pela atrofia do quadríceps associada à retração dos músculos isquiotibiais, que de maneira progressiva leva ao posicionamento em flexo da articulação do joelho.
O processo degenerativo articular ocorre nessa faixa etária junto a manifestações clínicas frequentes no joelho. A dor decorrente desse processo é de aparecimento progressivo e evolutivo, que piora com a atividade física e que às vezes associa-se a deformidades da articulação do joelho. 
Há um grupo de pacientes, nessa faixa etária, que embora não apresente processo degenerativo importante, relata dor no joelho de início súbito, sem causa traumática. Estes pacientes têm características próprias sob o ponto de vista clínico, etiológico e terapêutico.

As mudanças degenerativas dos meniscos têm sido vistas em pacientes com idades inferiores a 55 anos, e como nas condições degenerativas de outras áreas do corpo, a severidade da lesão necessária para causar a ruptura dessa estrutura diminui com o aumento da idade. Lesões meniscais no paciente idoso tipicamente resultam em clivagem horizontal, em que ocorre a formação de um mecanismo valvular que impede o retorno do líquido sinovial para a articulação, e lesões degenerativas devido às alterações bioquímicas e biomecânicas desse tecido.

A lesão meniscal é uma das patologias mais frequentes do joelho, podendo ser classificada quanto à etiologia em três tipos:
  • Traumática: decorrente de um episódio traumático específico e descrito pelo paciente. É uma lesão que pode ocorrer simplesmente em decorrência de uma inversão de movimento ou a partir de uma lesão de torção menor;
  • Degenerativa: decorrente da artrose do joelho. Não são associadas a eventos traumáticos e ocorrem no compartimento medial mais frequentemente que no lateral; 
  • Por fadiga: lesões de aparecimento súbito sem causa traumática evidente. Também ocorre com maior frequência no menisco medial.
As queixas mais comuns são de dor, sensibilidade na linha articular, *sinovite local e sintomas mecânicos como o travamento do joelho. Os pacientes ainda relatam certa incapacidade funcional provocada pela dor, acentuada ao caminhar e imediatamente após o repouso. Os falseios ao caminhar ocorrem com pouca frequência; o derrame articular é excepcional e é mais comum em pacientes do sexo feminino. A dor também é identificada durante a palpação da interlinha medial e, com menor frequência, na lateral.
*A sinovite com derrame articular nem sempre pode estar presente. 

Ao exame físico, a sensibilidade na linha articular é um dos indicadores clínicos mais sensíveis da lesão e tem sido reportado em 77 a 86% dos casos. O local mais comum de sensibilidade é a região póstero-medial do joelho, na qual a lesão degenerativa geralmente ocorre. Além disso, a presença de atrofia do quadríceps ou o edema articular incrementam a evidência de um problema intra-articular.

Testes provocativos para ruptura meniscal incluem os testes de Apley e McMurray:

O teste de Apley é realizado com paciente em posição prona, com o joelho fletido a 90°. A pressão para baixo associada à rotação medial e lateral é feita causando uma compressão articular em ambos os compartimentos do joelho.
Teste de Apley
No teste de McMurray, o paciente é posicionado em supino e a perna flexionada é rodada externamente e, em seguida, é aplicado um estresse em valgo enquanto se realiza a extensão da mesma. Essa manobra avalia a ruptura do menisco lateral. Similarmente, o teste pode ser repetido com rotação interna e estresse em varo para avaliar ruptura do menisco medial.

Teste de McMurray
As imagens de ressonância magnética têm sido reconhecidas como comprovantes úteis ao diagnóstico das lesões meniscais. A confiabilidade desse exame é de 93 a 98% para as lesões mediais , e de 90 a 96% para lesões laterais. Além disso, na falta de uma ruptura meniscal, o exame por imagem de ressonância magnética é capaz de detectar causas mens frequentes de dor no joelho, tais como osteonecroses dos côndilos femorais, tumores ou fraturas por estresse.

O tratamento inicial é a proteção do joelho pelo repouso, medicação anti-inflamatória não esteróide e o uso de muletas com o intuito de reduzir parcialmente a carga sobre o membro, durante a marcha.
A fisioterapia deve ser prescrita no sentido de corrigir as retrações musculares que determinam a atitude em flexão e a melhora da potência muscular, focando o fortalecimento isométrico do quadríceps e os exercícios de amplitude movimento. O prognóstico para o alívio da dor é bom, contudo, aqueles pacientes com artrite degenerativa associada são de maior risco em relação aos sintomas residuais.
A orientação para atividade física frequente e correção da osteoporose (caso seja diagnosticada) possibilitará melhor evolução desses pacientes. Essa conduta conservadora resolve a maioria dos casos.

Leia mais no artigo abaixo:

Referências:
- Rebelatto, J.R.; Morelli, J.G.S; Oliveira, A.S. Fisioterapia Geriátrica: A Prática da Assistência ao Idoso_Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de patologias traumato-ortopédicas. Ed. Manole; 2ª Edição. 2007.
- Camanho, G.L. Dor aguda no joelho do paciente idoso. Revista Brasileira de Ortopedia. 2008.
- Selemenda, C.; Brandt, K.D.; et al. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Annals of Internal Medicine. 1997.

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